「只要有動手術,醫療險就會賠吧?!」
保險理賠之所以會出現爭議,就是業務員所說到的保障範圍不如保戶的期待,到底孰是孰非?這很難認定,畢竟並不是每一個業務員都能將保障範圍解釋得很清楚,以實支實付醫療險來說,就是必須要符合上述的4大關鍵,才能順利理賠,否則就有可能會有理賠打折、甚至不見得賠得到的狀況。
關鍵1:必要性
關鍵2:醫師指示
關鍵3:全民健保身分(否則理賠會被打折)
關鍵4:自行負擔(健保給付部分,當然就不含在內囉)
舉例來說,以目前健保認定的手術或以保險角度認定的手術,不外乎就是切除及重建,舉癌細胞冷凍手術為例,並沒有切除動作,只是對癌細胞冷凍跟解凍循環來殺死它,並非典型的切除手術。
但如果屬於醫師專業評估,患者因為高齡,承受不起麻醉風險,建議採用冷凍手術,就有其必要性,保險就能申請理賠。
另外,專家提醒,完整實支實付給付保障應該要包含以下四種理賠項目:住院醫療費用、住院手術保險金、門診手術保險金與門診手術相關費用等項目,縱使條款有明列這些保障額、更需仔細確認條款細節約定項目。
例如門診施行人工水晶體置換,患者需自行負擔大概3萬到9萬不等的費用,若條款約定的保障項目與額度只有5萬,也是不夠用的,建議額度要買高一點。